POLİSTİK YUMURTALIK HASTALIĞI – GENEL
İlk kez 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından tanımlanan polikistik
over sendromu tanısı için günümüzde şu 3 bulgudan;
-klinik veya biokimyasal hiperandrojenizm,yani erkek tipi tüylenme veya
kanda erkeklik hormonu artışı,
-kronik anovulasyon yani uzun süredir süregelen yumurtlama kusuru,
-polikistik görününlü yumurtalıklar, hepsi veya en az ikisinin olması
şarttır.Klinik olarak yarattığı sorunlar nettir ancak bu sorunları
yaratan patofizyolojik mekanizma tam net değildir.
KLİNİK GÖRÜNÜM
Hirsutizm-en belirgin ve görünen özelliğidir .Tüylerin uzama hızı
önemlidir yavaş yavaş uzama fonksiyonel ama hızlı uzaması tümöral bir
durumun belirtisi olabilir.PKOS ‘da tüylenme artışı genellikle yüz,üst
dudak ve çenede olur , ancak kasık bölgesinin tüylenmesinde ki artışa
bağlı olarak kasıktan göbeğe doğru tüylenmede artış da olabilir.Daha da
ciddi vakalarda göğüs kafesinde tüylenme olur.Eşlik eden hipotiroidi ve
obezite varsa bunlarda, erkeklik hormonunun kanda bağlandığı SHBG’ i
azaltarak serbest dolaşan böylece aktif olan erkeklik hormonunun
artmasına neden olarak tüylenmeyi artırırlar.
Adet düzensizliği-düzensiz ve seyrek adet kanamalarına neden
olurlar.Adet kanamasının düzenini kestirebilmek bunlarda zordur aynen
ergenlikte ilk adetten sonra olduğu gibi bir düzensizlik vardır.Düzensiz
kanamanın nedeni yumurtlama olmamasına bağlı karşılanamayan östrojen
salgılanması sonucu rahim iç zarının,endometriyum, aşırı
kalınlaşmasıdır.Ancak hastanın öyküsünde düzenli adetlerin olduğu
dönemler olsa da bu PKOS tanısını ekarte ettirmez.
Obezite-PKOSendromluların en az %50 sinde obezite olduğu
düşünülmektedir.Obez ama PKOS olmayanlara göre bel/kalça yağ oranları
PKOS olanlarda fazladır.
İnsülin direnci(İR)-PKOS da sıklığının %20-40 arasında olduğu
bildirilmektedir.Obezlerde zaten bir İR olmaktadır ancak PKOS lularda
obeziteden bağımsız olarak insülinin etkimesinde bir kusur olduğu açıkca
kanıtlanmıştır.Genelde IR hafiftir ama buna bağlı glikoz intoleransı
%31, ve sonucunda diabet gelişme oranı %7,5 civarındadır.Ailesinde
diabet öyküsü olanlarda diabet gelişme riskinin PKOS lularda daha fazla
olduğu bilinmektedir.Ayrıca İR nın diabet riskini artırması yanında PKOS
un klinik belirtilerini ağırlaştırdığı bilinmektedir.
Akne-androjen salgısı artışına bağlı PKOS lularda cilt yağlanması artar
ancak akne ile PKOS arasında bir bağlantı yoktur,o nedenle akne PKOS
belirteci olarak kabul edilemez
Akantosis nigrikans-hiperendrojenizm olanların %5-50 sinde olur ve
hiperisülineminin ciddiyetiyle de bağlantılıdır.Boyunda, cildin kıvrım
veya basınca maruz kalan dirsek gibi yerlerinde olan simetrik,rengi koyu
ve kadifemsi plaklardır.Yetişkinlerde İR ve diyabetin potansiyel
belirtecidir ama çocuklarda bu durum net değildir.PKOS da
hiperinsülinemi azaldıkça bu plaklar düzelir.
İnfertilite-Sıklıkla bu durum doktora başvurma nedenidir.Gebeliğin
oluşmamasının en büyük nedeni PKOS da olan yumurtlama kusurudur.Bununla
beraber nedeni açıklanamasa da PKOS lularda ani, spontan gebelik kaybı
da yüksek oranda görülmektedir.
POLİKİSTİK OVER
Kabaca PKOS luların yumurtalıklarının her ikisi de büyümüş ve dış kabuğu
kalınlaşmıştır.Bu kalın kabuğun altında da polikistik yumurtalık
denmesine neden olan çok sayıda küçük yumurta(folikül) vardır .Tipik
olarak bu foliküller daha çok yumurtalığın dış çeperine yakın yerleşip
kolye görüntüsünü UG de oluşturular ancak artık bu görüntünün dışında
her iki yumurtada en az 12 şer folikülün olması yeterli USG görünümü
olarak kabul edilmektedir.PKOS lulardaki foliküller normal
yumurtalıklardakinden daha iridirler ve özellikle çocuk tedavisi
sırasında kullanılan yumurta uyarıcı ilaçlara aşırı tepki vermeye
meyillidirler.Ayrıca bu foliküllerin etrafını kaplayan erkeklik hormonu
salgılanmasından sorumlu theca hücrelerinden oluşan tabaka normal
yumurtalığa göre kalındır , bu tabaka PKOS lularda zaten artmış olan LH
hormonu salgısına normalden daha fazla erkeklik hormonu salgılayarak
cevap verir.
Biokimyasal özellikler; androjenler;PKOS lu kadınlarda dolaşımdaki
özellikle yumurtalıktan salgılanan, androstenedion ve testosteron,
erkeklik hormonu miktarı tipik olarak artmıştır.Ancak PKOS luların %50
sinde önemi bilinmemekle beraber adrenal bezden kaynaklanan erkeklik
hormonu ,DHEA-SO4, salgısı da artmıştır.
Östrojenler;PKOS lularda östrojen salgısı sağlıklı yumurtlaması
olanlardaki gibi siklik paternde değil ama kronik olarak aynı düzeyde
devam etmektedir.Ayrıca PKOS lularda erkeklik hormonunun vücut yağ
dokusunda dönüşüme uğraması ile oluşan östrojen türevi olan E1 düzeyi
artmıştır ve normalde E2 E1 Ee göre daha yüksek olması gerekirken oran
terse dönmüştür.Bu kronik östrojen salgısının en önemli sonucu da rahim
iç zarında endometrial hiperplazi veya rahim iç zarı kanserine neden
olabilmesidir.
Progestinler;genel olarak PKOS lularda kan progeteron düzeyleri
yumurtlama olmamasından dolayı düşük seyreder.Pkos lu kadınlarda
progestin türlerinden 17-hidroksi progesteron düzeyi önemli oranda
yüksek bulunur bunun nedeniyse teka hücrelerinden üretilmesi ve erkeklik
hormonunun önmaddesi olmasıdır.
Sex hormonu bağlayıcı globulin; erkeklik hormonu olan testosteronun
aktif şekli kanda serbest dolaşan şeklidir SHBG e bağlananlarsa aktif
olmayanlardır ancak PKOS lularda SHBG düzeyi oldukça düşüktür bu nedenle
yağlı cilt,akne ve tüylenmeye neden olan serbest testosteron artışı
olur. Yani kanda total testosteron düzeyi normal olsa bile serbest yani
aktif şekli arttığından tüylenme (hirsutizm) görülebilir.
Gonadotropin salınımı; çoğu PKOS lu kadında LH düzeyi yükselmiştir ve bu
yükselme zayıflarda şişmanlara göre daha belirgindir.Ancak LH düzeyleri
kısa süreler içinde ciddi değişkenlik gösterdiğinden PKOS tanısını LH
yüksekliği üzerine kurmamak gerekir.Kan FSH düzeyleriyse genelde normal
veya hafifçe düşüklük gösterir.
Prolaktin-PKOS luların %15 kadarında kan PRL düzeyi 25 ng/ml den
fazladır.Bu yükselmenin nedenleri arasında devamlı östrojen salgılanması
ve bunun yumurtlama olmaması nedeniyle progesteron hormonu tarafından
karşılanamaması veya DHEA-SO4 yükselmesi gibi nedenler olasılık
dahilindedir.
İnsülin salınımı;obez olsada olmasada PKOS lu kadınlarda insülin
direnci(İR) vardır.Bu İR hafiftir ve açlık insülin düzeyinin seyrek
olmamak üzere normal olduğunu görmek şaşırtıcı değildir.Ancak açlık
insülin düzeyinin normal olması İR olmadığı anlamına
gelmemektedir.Genellikle PKOS lu kadınların kan şekerleri normal
seyretse de bunların ileride tip2şeker hastası olacaklarına dair ciddi
kanıtlar vardır.İnsülin direncine bağlı artan insülin düzeylerinin PKOS
lularda birçok sorunun da nedeni olabileceği düşünülmektedir.
DEĞERLENDİRME
Genelde PKOS tanısı çoğunlukla ergenlikle başlayan tüylenme öyküsü ve
düzensiz adetlere dayanarak konmaktadır.Tüylenmedeki artış erkeklik
hormonu salgılayan bir tümörde olduğu gibi ani ve hızlı değil yavaş
yavaş olmaktadır.Düzensiz olan adet kanamalarının ne zaman başlayacağını
kestirmek , adet öncesi belirtiler olmadığından ,mümkün değildir , bu
yumurtlamasız adet kanamalarının en önemli belirtisidir,ancak bu düzenli
adet kanaması olanlarda PKOS ihtimali yoktur anlamına gelmemektedir.
PKOS da tüylenme alt karın,göğüs kafesi,sırt ve kollar-bacaklarda da
olmasına rağmen genelde yüz ve çeneyle sınırlıdır.Aşırı erkeklik hormonu
salgısı belirtisi olan ses kalınlaşması, klitoromegali gibi belirtilerse
PKOS ile uymaz.Obezite ise çoğu PKOS luda görülebilen bir belirteçtir ve
artmış bel kalça oranıyla karakterizedir.Bu belirtilere eşlik eden USG
de yumurtalıkların polikistik görünümü ise tanı koydurucudur.
Tüylenmenin hormonal değerlendirmesinde ise sabah erken saatlerde
testosteron hormonu bakılır eğer normalse serbest testosterona da
bakılmalıdır. Tüylenmenin hızlıca belirginleşmesi erkeklik hormonu
salgılayan tümörlerde görülür ancak testosteronun 200ng/dl ve DHEA-SO4
ın 7000ng/ml nin üzerine çıkması tümör lehindedir.
17-hidroksiprogesteron hormonu 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı gelişen
doğuştan olan adrenal bez hiperplazisinin (KAH) tanınması içindir 2
ng/ml üzeri değerlerde ileri tetkik yapılmalıdır .Eğer Cushing sendromu
şüphesi varsa 24 saatlik idrar serbest kortizolü ölçülmelidir.
LH düzeyinin gün içindeki değişkenliği nedeniyle LH/FSH oranı PKOS
tanısı için çok değerli bir kriter değildir .PKOS tanısında birçok
kadında yumurtalıklarda polikistik görünüm olabileceği için tek başına
USG yeterli değildir ancak sadece tüylenmesi veya sadece adet
düzensizliği olan bir kadındaki USG ile saptanan polikistik görünüm tanı
koymaya yardımcı olur.
TEDAVİ
İnfertilite-PKOS lu bir kadın gebelik planlıyorsa yumurtlaması
uyarılmalıdır(Oİ).Başlangıç klomifen sitrat tedavisidir 50 mg /gün le 5
gün tedavi yapılır doz ise ençok günlük 150 mg’a kadar artırılır.Bu
tedavi de bazen değişikliklerde yapılabilir, eğer kadın kiloluysa yüksek
doz klomifen kullanılabilir ya da insülin direnci varsa bunu azaltıcı
metformin gibi ilaçlar eklenebilir.Eğer kadının yaşı ileriyse, klomen
yerine direkt gonadotropin tedavisi de başlanabilir, bu tedavi klomene
yanıtsızlarda da fayda sağlamaktadır.
Medikal tedavi seçeneklerinin günümüzdeki kadar etkili olmadığı önceki
yıllarda kullanılan yumurtalıkların kabuğunun delinmesi(drilling), veya
yumurtalıklardan kama şeklinde doku (wedge rezeksiyon)çıkarılması gibi
cerrahi işlemler günümüzde tercih edilmemektedir.
Tüylenme(hirsutizm)-eğer gebelik planlamayan ve ana şikayeti tüylenme
olan bir hastaysa doğum kontrol haplarından fayda görme ihtimali
yüksektir.Bu haplar kandaki aktif erkeklik hormonu miktarını,
yumurtalıklardan salgılanmasını baskılayarak ve SHBG miktarını artırarak
azaltır .Ancak bu tedaviye cevapsız olan hasta gurubuna ise antiandrojen
ilaçlar eklemek gerekebilir.Bir antiandrojen olan spironolakton 100-200
mg/gün kullanımyla hem yumurtalıklardan erkeklik hormonu salgısını
baskılar hem de kıl köklerine erkeklik hormonunun etkisini önleyerek
çift yönlü tedavi sağlar.Spironolakton kullanan kadınlarda yumurtlama
fonksiyonu sağlanabileceğinden ve bu ilacın gebeliğe zararlı
etkilerinden dolayı bu ilaç muhakkak doğum kontrol hapıyla beraber
kullanılır.Diğer antiandrojenik ilaçlar flutamide ve finasteride ise çok
sık kullanılmamakta siproteron asetat ise daha sıklıkla östrojenlerle
kombine edilerek kullanılmaktadır.Son yıllardaysa drospirenone adlı
progestin muadili ilaç antiandrojenik etkisi nedeniyle, östrojenlerle
kombine olarak doğum kontrol hapı şeklinde sıklıkla kullanılmaktadır.Bu
tedaviler yeni tüylerin çıkmasını önler ancak var olanların epilasyon
veya tüy dökücü kremlerle yok edilmesi gerekecektir.
Adet düzensizliği- PKOS lu kadınlarda adet görememe(amenore), az adet
kanaması (oligomenore) olması veya sık, bazen de fazla miktarda
fonksiyon bozukluğuna (disfonksiyonel) bağlı adet düzensizlikleri
olur.PKOS lu hastaların aylık düzenli adet görmeleri onların sağlıklı
yumurtlamaları olduğunu göstermez.Sağlıklı yumurtlaması olmayan PKOS
lular da sürekli rahim iç zarına etkiyen ve karşılanamayan östrojen
hormonu nedeniyle rahim içzarı(endometrium) hiperplazisi ve ilerleyen
dönemlerdeyse endometrium kanseri gelişme riski dikkate alınmalıdır.Bu
risk doğum kontrol hapı veya aylık dönemsel progestin kullanımıyla
ortadan kaldırılabilir.Ayrıca uzun süredir düzensiz kanamaları olan ve
tedavi almamış kadınlardan rahim içzarından tanısal amaçlı parça
alınması konusunda hassasiyet gösterilmelidir.
Tip2 Şeker hastalığı riski- PKOS lu kadınlarda özellikle obez ise tip2
şeker hastalığı gelişme riskinin olduğunun kanıtları mevcuttur.Genelde
tip 2 şeker hastalığı inslin direncini takip eden bozulmuş glikoz
toleransından sonra ortaya çıkar.Bununla beraber PKOS lularda bir de
ailede şeker hastalığı öyküsü varsa dikkat edilmelidir.Bu nedenlerden
dolayı PKOS lu kadınların düzenli aralıklarla açlık kan şekeri ve
insülinle glikoz intoleransı açısından takibi mantıklıdır. Bu testlerde
çıkan normal sonuçlar insülin direnci olmadığı anlamına gelmez hatta
genel yaklaşım olarak obez PKOS luların aksi ispat edilmedikçe insülin
direnci oldğunun kabul edilmesidir.Anormal yüksek açlık insülin
değerleri insülin direncine işaret etmektedir.Açlık kan şekeri 100mg/dl
üzerinde ancak 125mg/dl altındaysa bozulmuş glikoz toleransıyla ama 125
mg/dl üzerindeyse tip 2 şeker hastalığıyla uyumludur.Ayrıca bunlar
yanında obez PKOS lularda kan lipid değerleri ve karaciğer fonksiyon
testlerinin tetkiki gereklidir, bunlarda artan karaciğer fonksiyon test
değerleri bize karaciğer yağlanmasını işaret eder.Bu hastalarda
gelişebilecek şeker hastalığından korunmanın en iyi yolu diyet ve
egzersizle zayıflamaktır, hatta bunlar insülin direncini azaltan
ilaçlardan bile daha etkilidir.
|
|
|
Telefon :
0 356 214 2520
0 545 214 2520
Adres :
Yeşilırmak mahallesi Bosna
Caddesi 2. Sokak No : 17
OPET arkası
Bizim Toptan Market yanı
TOKAT
Mail Adresi :
yilmazseyyah@gmail.com |