DIŞ GEBELİK TANISI VE TEDAVİSİ

İlk dış gebelik ameliyatının yapıldığı 1883 yılından itibaren en büyük sıkıntı dış gebelik tanısının koyulmasıyla ilgiliydi.Ne zaman ki hassas gebelik testleri, transvaginal ultrason(TVUSG) ve tanısal laparoskopi yaygın kullanılmaya başlandı, dış gebeliğin hem tanısı hem de tedavisi apayrı boyutlara taşındı.Artık dış gebelik iç kanamaya neden olmadan tanı koyabiliyor,ilaçla tedavi şansı verebiliyoruz.

Tabii tanı koyma şansımız da arttığı için, son yıllarda dış gebelik oranlarının fark edilir oranda arttığını biliyoruz. Geçirilmiş pelvik enfeksiyon sıklığında artış, rahim içi araç kullanımının artması,kısırlık tedavisinde cerrahi yöntemlerin yaygınlaşması bu artışın ana sebepleri olarak kabul edilmektedir. Dış gebeliklerin tamamen normal tüplerde de görülebilmesi, gebelik ürününün bozukluğu, veya gebelikteki hormonal değişikliklerin de neden olarak etkili olduğunu düşündürmektedir.Bununla birlikte dış gebelik oluşma riskine katkıda bulunan nedenler olarak kısaca;

1.Tüplerde oluşan hasar; enflamasyon, enfeksiyon, ve cerrahi sonucunda gelişir.Enflamasyon ve enfeksiyon tam tubal tıkanıklık yapmadan hasara yol açabilir

Enflamasyon
Enfeksiyon; Burada özellikle Klamidya mikrobundan bahsetmeliyim,rahim ve yumurtalıklar arasında geçişi sağlayan tüplerde hasar yapıp ileride tüplerde yerleşen (tubal) dış gebeliğe neden olan önemli bir mikroptur.Klamidyal salpenjit(tüplerin iltihaplanması) vakalarının çoğu ağrısız olduğundan bu vakalar teşhis edilememiş olabilir veya ayaktan yetersiz tedavi edilebilir. Tubal dış gebeliği olan hastaların %7-30’undan klamidya kültüre edilmiştir. Anti-klamidya trakomatis titresi > 1:64 olan kadınlarda titresi negatif bulunanlara göre dış gebelik olma olasılığı 3 kat daha fazla bulunmuştur.
Cerrahi: Yani tüplerin tam bağlanamaması, kısırlık cerrahisi geçirmiş olmak,tüpün kısmen alınması(parsiyel salpenjiektomi).Dış gebelik dahil gebelik oluşma riski tüplerin bağlanmasından sonraki ilk iki yıl içinde en fazladır. Herhangi bir kısırlaştırma işleminden sonra tubal dış gebelik riski %5-16’dır. Risk kısırlaştırma tekniğine bağlıdır. Elektrokoterden sonra oluşan başarısızlıkların yaklaşık yarısı dış gebeliktir, laparoskopi ve elektrokoterden farklı yöntemlerde ise başarısızlık %12’dir.Cerrahi kısırlaştırma işleminin ,yani bağlanan tüplerin geri açılması, geri çevrilmesi de dış gebelik riskini arttırır. Kesin risk kısırlaştırma yöntemine, tüpün bağlanma yerine, kalan tüp uzunluğuna, birlikte var olan hastalık ve cerrahi tekniğe bağlıdır. Genelde, koterize edilmiş tüpün yeniden açılmasında,reanastomozunda ,risk %15, pomeroy usulünde yani tüpün bağlanıp kesilmesinden sonra yapılan tüpün açılma işleminde ise risk %3’den daha azdır.
2.Doğuştan tüp anormallikleri

Aşırı kıvrımlı tuba
Hipoplazik tuba
Divertikül
Aksesuar ostium
3.Geçirilmiş pelvik operasyon ve girişimler

4.Endometriosis

5.Anne yaşı(35-44): Miyoelektriksel aktivite fallop tüplerindeki propulsif aktiviteden yani sperm ve ovumun birbirlerine yaklaşma hareketlerini kolaylaştıran, hareketten sorumludur. Bu aktivite oluşan embriyonun rahimin iç boşluğuna doğru sevk edilmesini sağlar. Östrojen düz kas aktivitesini artırır ve progesteron kas tonusunu azaltır. Yaşlanma ile fallop tüplerindeki miyoelektriksel aktivite azalarak kaybolur, bu da perimenopozal kadınlarda dış gebelik oluşma şansını artırır.

6.Annenin ırkı

7.Önceden geçirilmiş dış gebelik operasyonu

8.Hormonal faktörler

9.Geçirilmiş ciddi pelvik iltihabi hastalıklar

10.Doğumdan korunma yöntemleri

Spiral; Spiralle ilgili kısaca konuşmak gerekirse ,kullanımında hem gebelik oranı %99,5 oranında azalmakta hem de dış gebelik oranı %95 oranında azalmaktadır.Ancak yaygın bir görüş olan spiralle ilgili dış gebelik oranını artırmasıyla ilgili doğru olan konu şudur, 2 yıl spiral kullanımından sonra dış gebelik olma ihtimali hiç korunmayan bir kadınla aynı orana gelmektedir. Kısaca spiral kullanımında ilk 2 yıl dış gebelik oranı azalmakta ama sonra hiç spiral kullanmamış bir kadınla aynı oranda dış gebelik olma şansına yükselmektedir.Ancak spiralle eğer kazaen gebe kalınırsa dış gebelik olma şansı yüksek olduğu bilinen bir gerçektir
Progesteron içeren spiral; Progesteron hormonu içeren bu spirallerle dış gebelik oranı hormon içermeyen spirallerin kullanmına göre 6-8 kat hiç korunmayanlara göre ise 3 kat artmaktadır.
Sadece progesteron içeren doğum kontrol hapları; özellikle emziren annelere önerilen bu tip doğum kontrol haplarıyla ilgili de bunların kullanımında artan bir dış gebelik şansından bahsedilse de yapılan çalışmalar bunun doğruluğunu desteklememektedir
11.Sigara kullanımı; Sigara içimi ile dış gebelik riski hafifçe artmaktadır bu bozulan bağışıklık yanıtına bağlı pelvik enfeksiyon olasılığının artışına, tubal hareketlerin bozulmasına ve sigara içimi ile belirli yaşam biçimlerinin birlikteliğine

bağlanabilir.

12.Zigot anomalisi

Zona pellusida anomalisi
Sperm anomalisi
13.Endokrin bozukluklar

Lutael faz defekti
Geç ovulasyon
14.Kısırlık

Dış gebelik şansı ilerleyen yaş ve gebelik sayısıyla artmasına rağmen kısırlık tedavisi altındaki hiç doğurmamış,nullipar, kadınlarda da anlamlı bir artış vardır.Kısırlık tedavisi alan kadınlarda dış gebelik riskini artıran etkenler arasında tuboplasti(tüplere uygulanan cerrahi işlemler), yumurtlamanın uyarılması(ovulasyon indüksiyonu) ve invitro fertilizasyon-IVF (tüp bebek)sayılabilir.

Ovulasyon indüksiyonu için kullanılan ilaçlar, tubal fonksiyon değişikliklerine neden olduklarından kısır hastalarda dış gebelik için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedirler.Ovulasyon indüksiyonu ile oluşan gebeliklerin yaklaşık %1.1- %4.6 ‘sı dış gebeliklerdir . Klomen ve gonadotropin kullanılan tedavi aylarında oluşan hormonal değişiklikler gebeliğin tüplere yerleşmesine neden olabilirler. Bu hastaların çoğunda histerosalpingografi,rahim filmi-HSG, sonuçları normaldir.Ayrıca embriyonun rahim içine yerleştirirken rahim iç boşluğunda yükseğe(derin fundal transfer) yerleştirilmesi, tüp içine sıvı reflüsü ve reflü edilen embriyonun uterin kaviteye geri dönüşünü engelleyen tüp bozukluğunun varlığı etkili olabilir. Derin fundal transfer, midkaviter transfere oranla daha fazla dış gebelik riski ile ilişkili bulunmuştur .

15.Geçirilmiş düşükler

Spontan düşük ile dış gebelik arasında kanıtlanmış bir ilişki yoktur .Tekrarlayan düşüklerdeyse ( iki ardışık düşükten fazla ) risk 2-4 kat artmıştır. Bu luteal faz defekti gibi paylaşılmış bir risk faktörünü yansıtabilir. Komplike olmamış uygun şartlarda, elektif,düşük nedeniyle kürtaj yapılması, uygulandığı gebelik haftası veya işlem sayısı ne olursa olsun risk artışına neden olmaz .Yasa dışı kürtaj oranlarının yüksek olduğu yerlerde risk 10 kat artar. Artmış olan bu oran işlem sonrası gelişen enfeksiyon ve usulüne uygun yapılmayan kürtaj nedeniyledir.

Son yıllarda gelişen tanı ve tedavi tekniklerine paralel anne ölümleri azalsa da dış gebeliğe bağlı anne ölüm oranları düşüklere veya doğumlara bağlı anne ölümlerinden daha fazladır.Bu ölümlerin en önemli nedenleri kanama, enfeksiyon veya anestezidir.Dış gebeliğe bağlı kanamaya bağlı ölümlerin % 70 inde hasta ameliyat olmamıştır, %50 sinde de dış gebelik tanısı koyulamamış hastalardır.

Hangi mekanizmaların dış gebeliğin oluşmasından mesul olduğu bilinmemektedir ancak hatalı oluşmuş bir embriyo ve/veya bu embriyonun rahim içine doğru ilerleyeceği yoldaki anatomik veya fizyolojik kusurlar neden olarak öngörülmektedir.

Dış gebelik olası yerleşim yerleri ve oranları
ektopik dis gebelik yerleşim yerleri

1.Abdominal(karın içi) Gebelik: Nadiren görülür,8000 canlı doğumda bir rastlanır.Yırtılan tüpten embrionun kesesi içinde bozulmadan karın içi boşluğa atılması ve genellikle ligamentum latuma veya omentuma tutunmasıyla oluşur. Çok nadir olarak direkt abdominal gebelik görülebilir.

Nadiren gebelik miada kadar devam eder.Anne ölüm oranı %5-10,bebek içinse %90’dır. Tedavide amaç, bebeği çıkartıp bebek eşini çıkartmadan kordonuda bebek eşine en yakın yerden kesmektir. Böylece bebek eşinin vücut tarafından emilmesine yani absorbsiyonuna izin verilir. Bebek eşi ancak tubanın arkasına, ovaryuma, ligamentum latuma ve uterusa

yapışık olduğu hallerde çıkarılır.

2.Rahim ağzı(servikal) Gebelik: Anne için çok riskli bir dış gebelik şeklidir.1/16000 oranında görülür.Tüm dış gebeliklerin 15/1000’i rahim ağzı yerleşimlidir. Rahim ağzı gebeliği yani servikal gebelik günümüzde anne ölümlerinin nadir nedenlerindendir.Niye servikal gebelik oluşurun cevabıysa şunları içerir; rahim iç zarının embriyonun yerleşmesine uygun olmaması,miyomlar,rahimi bölen zarlar(septum), spiralin mevcudiyeti ve doğum kontrol haplarının kullanımı

Servikal gebelikte:

Adet rötarı sonrası ağrısız kanama
Gebelik ürünün endoservikste olması
İnternal os’un kapalı olması
Eksternal os’un kısmen açık olması
Tüm bu kriterlere rağmen servikal gebeliğin cerrahi öncesi tanısı %10’dan azdır.Tedavisi cerrahidir. Bazen konservatif yöntemler de kullanılabilir. Bunlar:

MTX, aktinomisin D, siklofosfamid, prostaglandin F2α
Küretaj sonrası foley sondasının balonu ile tampon yapılması
Arteria uterinanın dessenden dalının bağlanması
Bilateral hipogastrik arter ligasyonu
Vakaların %70’inde durdurulamayan kanama nedeni ile histerektomiye başvurulmaktadır. Gebelik haftası 18-20 ve üzeri olduğu zaman ise tedavi zaten histerektomi olmalıdır.

3.Yumurtalık yerleşimli,Ovaryen, Gebelik: Görülme sıklığı 1/40000 ile 1/70000 arasında değişmektedir. Ovaryen gebeligin tanısı için Spiegelberg kriterleri mevcuttur;

Gebelik olan over tarafında tuba sağlam olmalı
Gebelik kesesi yumurtalık içinde olmalı
Gebelik kesesinin duvarında yumurtalık dokusu bulunmalı
Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Salpingooferektomi nadiren gerekmektedir.

İnterstisyel Gebelik: Dış gebeliklerin yaklaşık %1’ini oluşturur.Bu hastalar, tubal gebeliğe nazaran daha ileri gebelik haftasında gelirler.İnterstisyel gebelikler çoğunlukla rahim yırtılması ile birliktedir, bu yüzden dış gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluştururlar. Laporoskopik yöntem tanımlanmasına rağmen tedavi laparatomi ile kornual rezeksiyondur.
İntraligamentöz Gebelik: Her 300 dış gebelikle bir görülür.Tüpte yerleşimli dış gebeliğin tüpün katları arasına girip gelişmesiyle oluşur.Nadir de olsa abdominal gebelikte olduğu gibi canlı doğum vakaları bildirilmiştir.
Çoklu Dış Gebelikler: Heterotropik gebeliklere oranla değişik yer ve kombinasyonlarda ikiz veya multiple dış gebelikler daha az oluşur.Tedavi diğer dış gebelik tiplerine benzer ve gebeliğin yerine bağlıdır.
Heterotropik Gebelik: Rahim içi ve dışı gebeliklerin birlikte bulunması halidir. Heterotopik olarak adlandırılan hem rahim içi hemde dış gebelik olma şansı tüp bebek tedavilerinde artışla birlikte artsa da %0,3 tür.Her iki tarafta aynı anda dış gebelik olma şansı ise daha da azdır.Kendi kendine oluşan gebeliklere kıyasla yardımla üreme tedavisi alanlarda daha fazla görülür.TVUSG incelemesi sırasında rahim içi gebelik görülür ama dıştaki gebelik kolayca atlanabilir.Dıştaki gebeliğin tedavisi cerrahidir.Ardından çoğunlukla rahim içi gebelik sağlıklı olarak devam eder. Transvajinal veya laparoskopik KCL enjeksiyonu gibi nonkemoterapotik tıbbi tedavi kullanılması da mümkündür.


 

Telefon :

0 356 214 2520   0 545 214 2520

Adres :

Yeşilırmak mahallesi Bosna Caddesi 2. Sokak No : 17
OPET arkası
Bizim Toptan Market yanı

TOKAT

Mail Adresi :

yilmazseyyah@gmail.com