GEBE
KALMA SORUNU YAŞAYAN ÇİFTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hem
erkekte hem de kadında üreme fonksiyonu işleyişinde hata affetmeyen bir
sisteme sahiptir.Bu sistemin herhangi bir aşamasındaki hata, yaklaşık
olarak toplumda %10-15 oranında çiftte gebe kalınmasında soruna yani
kısırlığa neden olmaktadır.Primer kısırlık daha önce gebelik öyküsü
olmayana, sekonder kısırlıksa en az bir kez doğum yapmasa da ,gebelik
geçirmişlere denmektedir tabii bu çiftler hiç gebelik yaşamamışlara göre
daha şanslıdırlar.Öncelikle kısırlığın nedenlerinin kadında ve erkekte
eşit oranda olduğunu kesinkes belirtmeliyim ayrıca bu nedenler genelde
de birden fazladır.Bu çok önemlidir ve bizim gibi erkek egemen bir
toplumda üzerine basa basa anlatılması gerekli bir gerçektir.Ayrıca şu
da kabul edilmelidir ki gebe kalınamaması bir hastalıktır yani
utanılması gereken bir kusur değil tedavi edilmesi gereken bir
hastalıktır. En sık karşımıza çıkan nedenlerse erkekte sperm ile ilgili
bozukluklar, kadınlarda ise yumurtlama kusuru ve tüplerdeki
bozukluklardır.
Günümüzde çiftler çeşitli nedenlerle çocuk sahibi olmayı
ertelemektedirler.En sık erteleme nedenlerinden biri iş –kariyer
nedeniyle yapılan ertelemedir.Bu ertelemeyle beraber ilerleyen kadın
yaşı nedeniyle kadının yumurtalıklarındaki yumurtaların hem sayısı(over
rezervi) hem de kalitesi azalmaktadır.Bunun sonucunda da yumurtlama
kusurları oluşmakta bu kusurlar ise hem gebe kalma şansını azaltmakta
hem de kusurlu yumurtayla oluşan gebeliklerde düşük riski
artmaktadır.Ayrıca ilerleyen yaşla birlikte üreme fonksiyonuna olumsuz
etki eden hastalıkların oluşma veya ilerleme şansı da artmaktadır.
Ayrıca maddi nedenlerle veya sosyal nedenlerle de çocuk sahibi olmayı
erteleyen çiftleri klinik pratik hayatımızda görmekteyiz.Bir diğer belki
erteleme değil ama gecikme nedeniyse biz doktorların bu konuda çiftleri
yeterli aydınlatmamamız, gerekli tetkikleri çeşitli nedenlerle zamanında
yapmamamız ve psikolojik destek sağlamamamız nedeniyle gebe kalamama
nedeniyle başvuran çiftte yeterli güveni sağlayamamamız nedeniyle çiftin
tekrar tekrar doktor değiştirmesidir.
Evet öncelikle şunun önemle topluma anlatılması gereklidir, yeni evlenen
çift eğer çocuk sahibi olmayı ertelemeyi düşünüyorlarsa muhakkak bir
kadın doğum uzmanına başvurup bu kararı öyle almalıdır.Nedeniyse daha
öncede belirttiğim üzere kadınlarda ilerleyen yaşla beraber üreme
potansiyeli azalmaktadır veya zaten genç bir kadın evlendiğinde de zaten
azdır..Bu azalma ilerleyen yaşla beraber bazen doğal seyrinde yavaş ,
bazen ise hızlı olur.Bize başvuran çiftlerin hikayesinde kadının
ailesinde erken menopoza girme varsa veya muayenesinde üreme
potansiyelinin yapacağımız muayene ve testlerle düşük olduğunu anlarsak
ilerde çocuk sahibi olma şanslarının daha da azalacağı belki de hiç
kalmayacağı için bir an önce çocuk sahibi olmalarını öneririz. Bu önemli
noktayı vurguladıktan sonra bize gebe kalamıyorum diye başvuran çiftlere
nasıl yaklaşıyoruz bundan bahsedelim.Ben klinik pratiğimde birkaç
noktanın üzerinde öncelikle ve özellikle duruyorum;
-MUTLAK KISIRLIK ARTIK NEREDEYSE YOKTUR ,ÇOCUĞUNUZUN OLACAĞINA
İNANMALISINIZ
-MUCİZE veya ŞANS YOKTUR DOĞRU KARAR VARDIR
-TEDAVİ KİŞİYE ÖZELDİR -GEBE KALMA VE SAĞLIKLI BİR BEBEĞE SAHİP OLMA
SÜRECİ UZUN SÜREBİLİR -DOKTORUNUZA GÜVENMENİZ BAŞARMANIN ÖNEMLİ BİR
ETKENİDİR
Yukarda ki noktaları vurguladıktan sonra çiftin değerlendirilmesi
aşamasına geçilir;
-Biliyoruz ki gebe kalınamıyorsa muhakkak sorun vardır ,doktor olarak
biz bu sorunu veya sorunları çiftin hikayesinde veya yapacağımız muayene
ve tetkiklerde bulmaya çalışırız.
-Kapsamlı tetkikleri yapılan çifti sonuçlarla beraber bilgilendiririz.
Bilgilendirme sırasında saptadığımız sorunlar, bu sorunlara yönelik
ileri tanı ve tedavi alternatifleri ve bunların ne kadar süre alacağı,
başarı oranları ayrıca tedavi maliyetleri karşılıklı
konuşulmalıdır.Kısaca çift yapılacaklar konusunda bilgilendirilmeli ve
sürecin doğru ilerlediğine inandırılmalıdırlar ki belki de tüp bebeğe
kadar gidecek bu uzun yolda devam etme güçlerini kaybetmesinler.
GENEL KURALLAR
Tanım ;Korunmasız ve yeterli sıklıkta yani haftada 2-4 kez düzenli
ilişkiye rağmen çiftin 1 yıl içinde gebe kalamamasına, bu eğer kadın
yaşı 30 ve üzeriyse 6 ay, 35 yaş üzerindeyse 3 aydır, kısırlık denir.
Yaş faktörü; Kadın yaşı ilerledikçe üreme şansı azalmaktadır;
20-24 y 1 yıl içinde gebelik şansı %86
25-29 y 1 yıl içinde gebelik şansı %78
30-34 y 1 yıl içinde gebelik şansı %63
35-39 y 1 yıl içinde gebelik şansı %52
40 y 1 yıl içinde gebelik şansı %25
43y 1 yıl içinde gebelik şansı %10
Bu yaşa bağlı üreme potansiyelindeki azalma yumurta kalitesinin
bozulması, oluşan gebeliklerde yaşla artan genetik kusur oranının
artmasına bağlanmaktadır.Ayrıca ilerleyen kadın yaşıyla beraber oluşan
gebeliklerde düşük riski de artmaktadır, yani hem gebe kalma şansı
azalmakta hem de düşük riski artmaktadır.
yasla artan dusuk oranlari
YAŞLA BİRLİKTE ARTAN DÜŞÜK ORANLARI
Kısırlık nedenleri Genel olarak ;
%15-20 kadında yumurtlama kusuru yapan guatr,kontrolsüz şeker
hastalığı,polikistik yumurtalık hastalığı,vb
%30-40 endometriozis hastalığı , tüplerle ilgili sorunlar, yapışıklıklar
(adhezyon)
%30-40 erkeğe ait nedenler
%10-15 açıklanamayanlar, direkt sorun saptanamaz ama STRESS?
(açıklanamayan kısırlık).
%20-40 oranındaysa birden fazla faktör bulunur.
Kısırlık sıklığının giderek artması nedeniyle biz doktorlara daha çok
sorumluluk düşmektedir .Kadınlara yaşla beraber üreme potansiyellerinin
azalabileceğinin anlatılması yanında yaşam şeklinin ve tercihlerinin de
ileride üreme potansiyellerini ne şekilde etkileyebileceği
anlatılmalıdır.Örneğin cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve yaratacağı
üreme kusurları hakkında bilgilenen kadınlar korunmaya daha çok dikkat
ederler.Ayrıca aşırı zayıflık veya kilo da yumurtlama kusuru ve sonuçta
kısırlığa neden olabilirler.Bunun yanında sigara ve kafeininde
kısırlıkla ilişkisi bilinmektedir.Bunlar ve bunlar gibi faktörler
konusunda erken yaşlardan itibaren kadınların bilgilendirilmesi kısırlık
gelişme riskini azaltacaktır. Unutulmamalıdır ki kısırlık 2 kişinin
hastalığı olarak değerlendirilmelidir.Hem erkek hem de kadın ayrı ayrı
değerlendirilmeli ve tedavi konusunda verilecek karar aşamasına dahil
edilmelidirler.İlk muayeneden önce daha önceki üremeyle ilgili öyküleri,
korunma uygulamışlarsa yöntemi,ilişki sıklığı öğrenilmelidir.Üreme
kusuru yapabilecek sigara,alkol,ilaç kullanımı varsa sorgulanmalıdır.
TIBBİ VE JİNEKOLOJİK ÖZGEÇMİŞ
Kadın- hikayesine ilk adet tarihi sorularak başlanmalıdır.Adet
kanamalarının düzeni,kanamanın süresi ve miktarı,eşlik eden adet öncesi
şikayetlerin varlığı (premenstrüel şikayetler) sancının (dismenore)
varlığı ve varsa ilk adetten berimi sonradan mı olduğu
sorgulanmalıdır.İlişki sırasındaki ağrı da özellikle
sorgulanmalıdır.Düzenli bir adet kanaması öyküsü yani 23-35 gün arası
düzenli adet kanamalarının olması ve bu kanamalarında 2-7 gün arası
sürmesi bize sağlıklı yumurtlama olduğunu gösteren en önemli ipucudur
ancak bu durum ilerleyen yaşla birlikte değişir kadın düzenli adet görse
de üreme potansiyeli oldukça azalmış olabilir.Adet kanamalarında ki
düzensizlikler ise zaten bir yumurtlama kusuru olduğunun
belirtisidir.Daha önceki geçirilen gebelikler, yapılan düşükler veya
kullanılan korunma yöntemleri de sorgulanmalıdır. Geçirilmiş cinsel
yolla bulaşan hastalıklar, yumurtalıkları da etkilemiş iltihabi
hastalıklar, geçirilmiş karın bölgesiyle ilgili cerrahi işlemler,
spiral-rahim içi araç(RİA) kullanım öyküsü alınmalıdır.Hikayede göğüsden
süt gelmesi şikayeti veya adet düzensizliğine eşlik eden tüylenme olması
önemlidir.Aşırı kilo alıp verilmesi veya aşırı fizik yorgunluğu da
sorgulanmalıdır.Ayrıca daha önce kısırlıkla ilgili yapılan test ve
tetkikler, kullanılan ilaçlar ve ne kadar kullanıldıkları
değerlendirilmeli, tetkikleri muhakkak görmeli ,görmeden sorunsuz
oldukları kabul edilmemelidirler,yenilenmesi gerekenler tekrar
yapılmalıdırlar.Örneğin rahim filmi 2 yıl önce çekilmiş ama sonra ciddi
enfeksiyon geçirilmiş veya hormon tahlilleri 1 yıl önce düzenli
adetlerle beraber normal çıkmış ancak 3 aydır adetler düzensizleşmiş
olabilir. Erkek – kadınlara göre erkeğin tetkiki daha kolaydır öyle ki
basit bir sperm sayımı ,erkekten 48-72 saat cinsel perhiz sonrası alınan
ve laboratuara en geç 1 saatte ulaştırılan, bize yol göstericidir.
Normal bir spermiogramda miktar 2 ile 5 ml arasındadır , mililitrede
15-200 milyon arası sayıda , hızlı ve orta hareketli yüzdesi %50
,anormal şekildekilerin oranı en fazla %40 ,pH sı7 ile 8 arasında olan
ve oda ısısında 1 ile 20 dakika arasında sıvılaşan sperm normal kabul
edilir.Ancak sorunlu bir spermiogram varsa üroloji konsültasyonu hatta
ciddi sperm sayısı azlığında kromozom analizi bile yapılması
önerilebilmektedir. Ancak tek sperm sayımıyla erkeğe bağlı kısırlık var
denmemeli, 2-3 ay sonra sayım yenilenmelidir, çünkü mevsimsel olarak
bile sayımda değişiklikler olabilir.Erkek faktörü olan kısırlık tedavide
en az başarılı olunan guruptur, ancak yardımla üreme yöntemlerinde ki
gelişmeler bu tip durumlarda da başarıyı artırmıştır.Tüp bebek
yöntemleri yanında aşılama (IUI) hala tedavideki yerini, daha kolay ve
daha ekonomik yöntem olması dolayısıyla,korumaktadır .Ciddi sperm sayı
düşüklüğü veya düşük sayıya eşlik eden sperm şekil bozukluğunda
(oligoastenospermi)aşılamanın yeri başarının az olması nedeniyle
tartışmalıdır ,bu durumlarda tüp bebek yöntemi daha iyi bir
tercihdir.Hafif ve orta dereceli sperm azlığındaysa(oligospermi)
yumurtalık uyarıcı ilaçlarla beraber IUI yapılması tüp bebek öncesi
oldukça uygundur.
FİZİK MUAYENE
Kadınlarda hormonal bozukluğa işaret edebilecek derideki lekelenmeler,
tiroid bezinin büyüklüğü, veya karındaki çatlaklar(stria) dikkatlice
aranmalıdır.Sivilceli, yağlı ve artmış tüylenmesi olan bir cilt ise
artan erkeklik hormonu göstergesidir.Aşırı kilo,geçirilmiş cerrahinin
izleri,göğüsden süt gelmesi dikkate alınmalıdır.Vaginal muayenede daha
önce alınmadıysa muhakkak PAPsmear alınmalı,akıntı varsa niteliği
incelenmeli, serviks yani rahim ağzı incelenmeli-yara varlığı veya
cerrahi işlem uygulanıp uygulanmadığı sorgulanmalıdır.Plastik bir
kateter yardımıyla rahim ağzında darlık , ayrıca rahim iç boşluğunun
yönü ve uzunluğu saptanmalıdır ki bu bilgiler ilerde muhtemel bir
aşılamada yol gösterici olacaklardır.Transvaginal Ultrasound(TVUSG)
bizim kısırlık tetkikinde ve tedavinin izlenmesinde elimiz
ayağımızdır.İlk muayenede yapacağımız TVUSG ile rahim, her 2 tüp, her 2
yumurtalık ve rahmin arkasındaki Douglas boşluğu ve yumurtalıkların
çevresi dikkatle incelenmelidir.İlk muayenede tabii ki bakılan en önemli
şey TVUSG ile her 2 yumurtalıkta ki yumurta sayısıdır, bu sayı bizim
için yapılan birçok testten daha önemlidir. BAŞLANGIÇ LABORATUVAR VE
TANISAL TESTLERİ
Klinik pratiğimde hikaye alma ve yaptığım fizik muayene sonrası şu
testleri istiyorum;
-Hemogram ve kan gurubu;düşük bir kan sayımıyla gebeliğe başlamak
istemeyiz
-Hormon profili;yumurtlama üzerine etki eden birçok hormon vardır
,yapılacak detaylı hormon testleriyle hormonal bir sorun varlığı
araştırılır.Adetin ilk 3 gününde yapılması tercih edilmelidir.Ancak
sadece adetin 21. Günü yumurtlamanın varlığını tespit amaçlı progesteron
bakılabilir.
–Anti MüllerienHormon(AMH); yumurtalığın kalitesini yani rezervini
gösteren en önemli testtir.Önemli bir artısı adet gününden bağımsız
yapılabilmesidir.
-İnhibinB; yumurtalık rezervini gösteren ileri testlerdendir,ilk aşamada
değil ama AMH sonucuna göre istemekteyim.
-DHEA; düşük yumurtalık rezervi saptadığımızda değerlendirdiğimiz
test.Düşük çıkması halinde takviyesinin yumurtalık kalitesini artırdığı
ile ilgili ciddi çalışmalar vardır
-İnsülin direnci;yumurtlama üzerine olumsuz etkileri ve ayrıca erken
düşüklerle bağlantısı olduğunu bilmekteyiz -Dvitamini; düşüklüğünün gebe
kalma şansını olumsuz etkilediğini bilmekteyiz
-Folik asit;sağlıklı bir gebelik için optimal düzeyin sağlanması
gereklidir
-B12 vitamini; sağlıklı bir gebelik için önemlidir
–Chlamydia trachomatis; rahim iç zarı ve tüplere zarar verebilen ,
cinsel yolla bulaşan çok yaygın bir mikrop
-HepatitB ; gebelikte geçirilmesi bebek üzerinde olumsuz etkilere neden
olabilir o nedenle gebelik öncesi incelenip bağışıklık yoksa aşılanma
sağlanmalıdır.anma olumsuz
-Rubella; Rubella IgG bakılır eğer negatifse gebelik öncesi muhakkak
aşılanma sağlanılır.
-Spermiogram; çiftin erkek tarafında sorun olup olmadığını gösteren, ve
biz kadın doğum doktorlarının erkekten istediği yegane testtir.Sperm
sayımını görmeden kadına hiçbir tedavi, yumurtlama tedavisi,vb
başlanmamalıdır
-Saline İnfüzyon Sonogram(SİS); adet bitiminin hemen ardındaki günlerde
klinikte uygulanan ağrısız bir tanı yöntemidir.Özellikle rahim içi
patoloji yani polip,yapışıklık,vb düşünüldüğünde cerrahi bir müdahale
öncesi tanının kesinleşmesi açısından çok değerli bir yöntemdir.
-Histerosalpingografi(HSG); altın standarttır, tedavi aşamasına
geçilmeden önce muhakkak HSG çekilmelidir. Adet kanamasının hemen
bitiminde çekilen HSG kısırlık araştırılmasında rahim içi ve tüplerle
ilgili sorunların teşhisinde ve bazen de HSG sonrası hiç tedavisiz
,kendiliğinden,spontan, oluşan gebelikler nedeniyle tedavisinde de!!
önemlidir.Ancak HSG çekilirken enfeksiyon riskine dikkat
edilmelidir,koruyucu olarak (profilaksi) antibiotik kullanımına gerek
yoktur ama öncesinde olan enfeksiyonlar tedavi edilmeli, HSG sonrasında
da tüplerle ilgili hidrosalpinks denilen iltihaplı durum görülürse
muhakkak antibioterapi yapılmalıdır . HSG de sorun varsa sorunun daha
net teşhisi veya çözümü için veya hiçbir sorun yoksa neden bulabilmek
için ileri tetkik amacıyla laparoskopi(LSK) veya histereskopi
yapılabilir.Ancak artık yardımla üreme yöntemleri(ART-tüp bebek)
yaygınlaştığı için bu yöntemlere eskisi kadar sık başvurulmamaktadır.
-Laparoskopi/Histeroskopi; Laparoskopi bütün tetkiklerin normal olduğu
ama karın içi patolojiden yani myom, yumurtalık kisti, tüplerde
yapışıklık,vb gibi durumlardan şüphelenildiği durumlarda uygulanabilir.
Histeroskopi ise SIS veya HSG de rahim içinde polip, yapışıklık ,septum,
vb sorun saptandığında veya düşükler veya tekrarlayan tüp bebek
başarısızlıklarının ardından uygulanır. Laparoskopinin kısırlık tanı ve
tedavisinde ki yeri halen tartışmalıdır.Kısırlık tetkiklerinde bozukluk
saptanamayanlarda uygulanan tanısal laparoskopide daha önceki muayene ve
tetkiklerinde saptanamayan ama klinik olarak önemli olan bir bozukluğun
saptanmasının ne derece mümkün olabileceği tartışılmaktadır.Ancak kronik
pelvik ağrısı ,yumurtalıklar veya rahimle ilgili tetkiklerinde sorun
olanlar veya örneğin tedavileri sırasında dış gebelik,vb gibi sorunlarla
karşılaşılanlarda laparoskopi yapılması daha fazla önerilmektedir.
Kronik pelvik ağrısı olanlarda birde kısırlık eşlik ediyorsa laparoskopi
uygulanmalıdır, bunlarda %60 patoloji saptanmakta, çoğunda kısırlığa
neden olan değil ama eşlik eden endometriozis hastalığı
saptanmaktadır.Kısırlık nedeni olabilen, ileri evre endometriozis
olguları ise daha nadir görülmekte ve cerrahi prensipler içinde tedavisi
hem ağrıları geçirebilmekte hem de gebelik şansını artırmaktadır Şüpheli
yumurtalık kistlerinde de tedavi öncesi muhakkak ileri tetkik yapılmalı
özellikle kanser ekarte edilmelidir.Rahim iç mukozası altındaki veya
rahim duvarı içindeki miyomlarda eğer rahim iç zarını
düzensizleştiriyorsa üremeye yardımcı olmak için cerrahi olarak
çıkartılmalıdırlar. Miyomların cerrahi tedavisi üreme fonksiyonuna ,
yapışıklık ve infeksiyon riskinin daha az olması gibi nedenlerle daha az
kötü etkisi nedeniyle ,laparoskopi/ histeroskopi olmalıdır .Ancak hem
histeroskopi hem de laparoskopide üreme ile ilgili cerrahi girişimlerin
bu konuda tecrübeli bir ekip tarafından yapılması daha uygundur.
– Postkoital test; Bu rahim ağzıyla(serviks) ilgili kısırlık yapan
faktör araştırılmasında kullanılır,test yumurtlamadan 24-36 saat önce ve
cinsel ilişkiden 0-4 saat sonra yapılmalıdır.Ancak nasıl yapılırsa
yapılsın birçok araştırmacı yeterli bilgi sağlamadığından bu testi
kısırlık araştırmasında artık önermemektedirler.
-Antisperm antikor; Üreme sorunu olmayan kadın ve erkeklerin serum,
sperm veya rahim ağzı sıvılarında %2 oranında , üreme sorunu
olanlardaysa %5-25 oranında bulunur.Ancak buna rağmen üreme
araştırmasında hangi durumlarda bu testin isteneceği
tartışmalıdır.Özellikle sperm sayımında bozukluk varsa,testis biopsisi
geçirmişlerde veya spermiogram sırasında spermlerde kümelenme olanlarda
bakılması önerilmektedir
PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME
Kısırlık değerlendirmesinin her aşaması çiftler için ayrı ayrı stres
nedenidir bu nedenle kısırlıkla uğraşan doktorlar çiftlerin ne kadar
stresli olduklarını düşünebilmeli ve mümkün olduğunca bu stresle başa
çıkma yöntemlerini de bilmelidirler .Hatta daha iyisi kısır çiftlerin bu
konuda yetkin bir psikologla beraber takip edilmesidir.Özellikle
tetkiklerin başında, psikolojik sorunlar ortaya çıkınca ,başarısız bir
tedavinin bitiminde veya gebelik kaybı sonrasında muhakkak psikolojik
destek sağlanmalıdır.
|
|
|
Telefon :
0 356 214 2520
0 545 214 2520
Adres :
Yeşilırmak mahallesi Bosna
Caddesi 2. Sokak No : 17
OPET arkası
Bizim Toptan Market yanı
TOKAT
Mail Adresi :
yilmazseyyah@gmail.com |