AŞILAMA
Aşılama yani İntrauterin inseminasyon (IUI) erkekten alınan meniden özel
yöntemlerle ayrıştırılıp özel bır sıvı içine koyulan hareketli
spermlerin direkt rahim içine verilmesidir.Böylece daha sağlıklı ,
hareketli ve daha konsantre bir sperm gurubu, rahim ağzını geçme
sorununu da aşarak ulaşması gereken yumurta/yumurtalara daha yakın bir
noktaya en uygun zamanda yerleştirilir.
Kimlere uygundur?
Kısırlık tedavisinde, aşılama, kadında en az bir tüp açıksa, tedavi
amaçlı kullanılmaktadır. Tüp bebeğe gore daha ucuz bir yöntem olması
nedeni ile ara bir basamak olarak da kabul edilebilir.Aşılama yapılma
nedenleri sıklıkla, kadında servikal (rahim ağzı) faktöre bağlı
kısırlık,erkeğin boşalma bozuklukları ,impotans veya sperm sayı-hareket
bozukluklarına (erkek faktör) bağlı kısırlık , açıklanamayan kısırlık ve
evre I-II endometriyozise bağlı kısırlıktır.
Rahim ağzı faktörü ; anormal postkoital test olan kadınalar sıklıkla
aşılama ile tedavi edilmektedir ancak artık uluslararası kuruluşlar bu
testin rutin değerlendirmenin bir parçası olmaması gerektiğini ifade
etmektedir.
Erkek faktörü
Kısırlık nedenlerinin % 40-50 sini oluşturan erkek faktörü aşılama için
ana nedendir. Ejakulatuar disfonksiyon, seksüel disfonksiyon ve
retrograd ejakulasyon gibi sperm üretiminin normal olduğu mekanik
problemlerde ve hafif erkek faktörü kısırlığında aşılama önemli bir
tedavi seçeneği sunmaktadır.
Açıklanamayan kısırlık ve Minimal Endometriyozis
Açıklanamayan kısırlık tanısı aslında tüm olası nedenler dışlandıktan
sonra konulan bir tanıdır. Bu grup içinde belki küçük bir oranda hafif
endometriyozisi olan hastalar olacaktır. Genellikle tüm kısır çiftlerin
%10’u kısırlık tetkiklerinden geçtikten sonra bu tanıyı almaktadır.
Açıklanamayan kısırlık KOH+aşılama uygulamaları için ana nedenlerdendir
ve açıklanamayan kısırlık grubuna tüp bebekten önce aşılama seçeneği
muhakkak sunulmalıdır.
Kimlere uygun değildir; Rahim ağzı darlıklarında, Rahim iç zarı
iltihaplarında(endometrit), her 2 tüp tıkalıysa ve ciddi sperm azlığında
(oligospermi) uygun değildir.
Aşılama Sonuçlarının Belirleyicileri
Aşılama başarı oranları %5’den %60’a uzanan aralıkta değişkenlik
gösteririr , bu kısırlık nedenine bağlı bir değişkenliktir, spermin
hazırlanma şekli veya spermin Rahim içine verildiği kateterin cinsinin
başarıda etkisi saptanmamıştır..Uluslararası yayınlardaysa her aşılama
siklusu başına ortalama gebelik oranı %5-10 civarındadır.Başarıyı
etkileyen nedenlerse,
1-Kadın yaşı; en önemli nedendir,muhtemelen ileri kadın yaşının
yumurtalık rezervi , yumurta kalitesi ve olasılıkla endometriyal
reseptivite üzerine olan etkilerinden kaynaklanmaktadır. Yaşa göre
aşılama başarı oranları;
< 26 yaş %18-20
26-30 yaş %14
31-35 yaş %12
36-40yaş %5
41-45 yaş %0.5
Bu verilere göre 35 yaştan sonra aşılama başarı oranındaki ani düşmeye
,40 yaş sonrası olgulardaki çok düşük gebelik oranlarına dikkat etmek
gereklidir.
İnseminatın kalitesi; bir çifte aşılamadan ziyade tüp bebek tavsiye
edilmesi gereken semen kalitesinin alt sınırları konusu
tartışmalıdır.Semende total sperm sayısının 10 milyondan az olduğu
olgularda gebelik oranlarının düşük olduğu bildirilmiştir.Aşılama için
hazırlanmış inseminatta ise önerilen,olması gereken hareketli sperm
sayısının alt limiti çalışmalarda 3 ile 10 milyon arasındadır.
Her nekadar kesin eşik değerler olmasa da total hareketli sperm sayısı 2
milyondan az olan vakalarda gebelik şansı neredeyse imkansızdır.Total
hareketli sperm sayısının 10 milyondan fazla olduğu grupta aşılamayla
klinik gebelik oranı %12.8 iken, 10 milyondan az olgularda bu oran %2.8
olarak bulunmuştur. Bu veriler ışığında bir çok merkez total hareketli
sperm sayısı Kısırlığın süresi;kısırlığn süresi uzadıkça özellikle
açıklanamayan kısırlıkta aşılama sonuçları gebelik oranı ile ters ilişki
göstermektedir. Bir çalışmada kısırlık süresi 6 yıldan kısa olan
olgularda aşılama sonrası gebelik oranı %20 iken, 6 yıldan uzun olan
olgularda bu oran %10 değerindedir.
Kısırlığın tipi; Aşılamada klinik gebelik veya canlı doğum oranlarını
belirleyen önemli faktörlerden biri hangi kısırlık nedeni ile mücadele
edildiğidir. Yapılan çalışmalarda en yüksek gebelik oranının
açıklanamayan kısırlık ve yumurtlayamama (anovulasyon) olgularında
olduğu, erkek kısırlık grubunda ise ejakulatuar bozukluk olgularında en
yüksek gebeliklerin sağlandığı bildirilmiştir.
Yumurta ( folikül) sayısı; Aşılamada olgun-çatlamaya hazır yumurta
sayısı ile gebelik oranı arasında müspet ilişki vardır. Bir olgun
yumurta varlığında başarı oranı %6.2, ikide %12.9, üç olunca %30 dur. Ne
yazık ki bahsedilen artmış klinik gebelik oranı beraberinde neredeyse
%40 olan çoğul gebelik riskini de gündeme getirmektedir. Çoğul gebelik
riskini minimuma indirebilmek için önerilen 15 mm’den büyük 3 veya daha
fazla yumurta geliştiğinde tedavinin o ay için iptali veya hastanın
şartlarına gore tedavinin tüp bebek tedavisine dönüştürülmesidir.
Farklı Aşılama Protokolleri
Aşılama protokolleri spermin bırakıldığı yere ( intrauterin inseminasyon
IUI, intraservikal inseminasyon ICI) göre farkılılık gösterir. Hangi
metod kullanılırsa kullanılsın gaye yüksek sayıda motil spermi,
yumurtaya (oosite) mümkün olan en yakın mesafeye bırakmaktır.Rahim içine
yapılan aşılama-IUI, en sık uygulanan yöntemdir. 0.2-0.5 ml sperm
suspansiyonu küçük bir kateter aracılığı ile sıklıkla ultrason
rehberliği gerektirmeden rahim içine bırakılır.İntraservikal
inseminasyon (ICI) bazı kliniklerde özellikle ucuz olması nedeni ile IUI
masraflarını karşılayamayan çiftler için alternatif olarak
sunulmaktadır. ICI’de sperm laboratuar ortamda hazırlanmadan yani
erkekten alınan semen direkt olarak servikal kanala verilmektedir. Tabii
ki gebelik oranı anlamında IUI ile kıyaslandığında nerdeyse başarı %50
daha azdır.
Doğal Siklus + IUI mı? KOH + IUI mı?
IUI doğal siklusda yani yumurta kendi kendine ilaçsız büyüdükten sonra
veya kontrollü overyan hiperstimülasyon(KOH)yani hap veya iğnelerle
yumurtalıklar uyarıldıktan sonra yapılabilir.Doğal siklus + IUI’ da daha
az maliyet ve ilaçlara bağlı risk olmaması gibi avantajlar vardır.KOH da
klomifen sitrat (CC), letrozol ve/veya gonadotropinler (Gn) ve GnRH
antagonistleri kullanılabilir.
Çalışmalar neticesinde hangi tip kısırlık sorunu ile mücadele edildiğine
bağlı olarak belli bazı tedavi protokollerinin daha etkin olduğu
gösterildi. Açıklanamayan kısırlıkta doğal siklus+ IUI dan ziyade
klomifen, letrozol veya ,en yüksek gebelik oranlarının oluştuğu,
gonadotropinlerle KOH+ IUI yapıldığında gebelik oranlarının anlamlı
yüksek olduğu gözlendi.Gn+IUI ile uygulananların 1/3 ünde gebelik
beklenmektedir ancak aşırı uyarılma-OHSS ve çoğul gebelik riskine dikkat
edilmelidir.
Erkek faktörü olgularda, doğal siklus+ IUI ile klomifen + IUI arasında
gebelik oranları açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Ancak
klomifen yerine gonadotropinlerle KOH yapıldığında özellikle total
hareketli sperm sayısının 10 milyondan daha fazla olduğu vakalarda IUI
ile anlamlı yüksek gebelik oranları elde edildi.
Açıklanamayan kısırlık grubundaysa klomifen + IUI, Letrozol + IUI ve Gn
+ IUI kıyaslayan çalışmalarda gruplar arasında gebelik oranları
anlamında, anlamlı farklılık izlenmedi. Bu bilgiler ışığında klomifenin
takibinin basit , daha düşük çoğul gebelik riski gibi getirileri de
dikkate alındığında özellikle açıklanamayan kısırlık grubunda klomifen+
IUI tedavisi maliyet- etkinlik yönünden en etkin KOH+ IUI olarak kabul
edilmektedir.Klinik gebelik oranları açısından ise gonadotropin
kullanılarak IUI yapılması en yüksek şansı getirmektedir.
Günümüzde GnRh analog ve antagonistlerin aşılamada rutin kullanımını
destekleyen kanıtlar bulunmamaktadır. GnRH antagonistlerin özellikle
daha önceki denemelerinde prematür luteinizasyon hikayesi olan
kadınlarda veya IUI’ın haftasonuna geldiği ve ötelenmesi istendiği
durumlarda uygulanma alanı vardır.
Semen hazırlaması
IUI öncesinde erkek semen plazmasında bulunan bazı maddelerin
(prostaglandinler) tetikleyeceği Rahim kasılmalarını engellemek ve
oluşabilecek pelvik iltihaplanmayı önlemek için semenin hazırlanması
gerekir.Metod gebe kalma oranını etkilemesede en sık kullanılan metodlar
spermin kültür ortamında santrifüjden geçirilmesi ( swim-up) veya
density- gradient yöntemi ile uygun kültür ortamlarında hazırlanması
şeklinde olur.
Aşılamanın zamanlaması
Aşılama çatlatma iğnesinden sonra, tek veya iki defa yapılabilir ancak
tek ve çift aşılamayı kıyaslayan çalışmalarda gebelik oranları arasında
farklılık olmadığı gösterilmiştir.O nedenle kliniğimde ciddi sperm
azlığında 24 ve 48. saatte çift IUI, eğer sperm sayısı yeterliyse 36-38
saat sonra tek IUI yapmaktayım. Aşılama sonrasıysa yarım saat klinikte
dinlendikten sonra, 6-8 saat sonra ilişkide bulunulması ve ardından da
hergün veya günaşırı cinsel ilişki önerisiyle çiftler eve
gönderilmektedir,bunun gebelik oranlarına olumlu etkidiği kabul
edilmektedir
Luteal faz desteği
Hangi protokolle yapılırsa yapılsın aşılamadan sonra HCG ile veya
sıklıkla kullandığımız üzere progesteron ile destek tedavisi
yapılmalıdır.Bu tedaviye gebelik testi yapılıncaya ve eğer gebelik
saptanırsa da 11-14 gebelik haftasına kadar devam edilmelidir.
Bir diğer tartışmalı konu ise kaç kez aşılama yapılacağıdır,genelde
kabul edilen görüş 3-6 kez yapılmasıdır ama kısırlığın nedeni, kadın
yaşı ve çiftin finansal durumu da bu konuda dikkate
alınmalıdır.Özellikle çiftler aşılamanın başarısının tüp bebeğe gore
daha düşük olması nedeniyle hemen tüp bebeğe yönlenmek istemektedirler,
bu konuda çiftler daha sonra oluşabilecek maddi-manevi çöküntünün
önlenmesi için doğru yönlendirilmeli bunun için,
1- Aşılamayla kıyaslanamayacak olan tüp bebeğin maliyeti ve
2- tüp bebekte de %100 başarı olmadığı, konusunda bilgilendirilmelidir.
Op Dr ERAY MEMEÇ
KLİNİKTEN
İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON(AŞILAMA)
Aşılama adet kanamasının ilk 3 günü içindeki muayeneniz sonrası
başlayan;
1-yumurtalıkların uyarılması,
2-yumurtanın çatlatılması,
3-aşılamanın yapılması ,
4- aşılama sonrası destek tedavisi,
aşamalarını içeren bir süreçtir.Bu ilk muayenede ,aşılamanın ne zaman
yapılacağının cevabı kesin olarak verilemez ama ortalama 10-15 günlük
bir süre gerekecektir.
1-yumurtalıkların uyarılması; burada amaç 1 veya 2 yumurtanın büyüyüp
çatlama aşamasına gelmesidir ve bu amaç doğrultusunda ,
-klomen, serophene ,
-femara ,
-fostimon veya gonalf kullanacağız.Size özel belirleyeceğimiz protokol
doğrultusunda ilaçları kullanıp ,kontrollere geleceksiniz.Bu
kontrollerde ultrasound tetkiki ve kan tahlilleriniz yapılarak
yumurtalıklarınızın vereceği cevaba göre ilacın dozu yeniden
belirlenecek .Bu ilaç kullanımı ve kontroller yumurtanız istenen
büyüklüğe ulaşıncaya kadar devam edecek.Tedavinin belli bir safhasından
sonrada ağır iş yapmayı ve cinsel ilişkiyi yasaklayacağız.
2-Yumurtanızı , yukardaki ilaçlar yardımıyla yeterli büyüklüğe ulaşınca,
-ovitrelle ,
-pregnyl veya
– bazı özel durumlarda decapeptyl 0,1 iğnesi
kullanarak çatlatacağız.
3-Çatlatma iğnesi yapıldıktan sonra tek aşılama yapılacaksa 36-38 saat,
çift aşılama yapılacaksa 24 ve 48 saat sonra klinikte aşılamanızı
yapacağız.Yumurtanızın çatlama aşamasına geldiğini saptadığımız
muayenede sizle beraber aşılamanın saatini ayarlayacağız.Çatlatma iğnesi
ve aşılamanın belirlenen saatlerde yapılmasının çok önemli olduğunu
bilmelisiniz .İğne saatinde yapılmalı, spermin aşılama için
hazırlanacağı laboratuarda belirlenen saatte olunmalı ve her zaman
trafik,vb nedenli aksamalar olabileceği dikkate alınmalıdır.Aşılama için
eşinizin vereceği sperm örneği laboratuarda özel yöntemlerle hazırlanır
ve şırınga içinde ,dış etkenlerden etkilenmeyecek şekilde özel bir
kutunun içine konularak size teslim edilir.Kutuyla birlikte kliniğe
geldiğinizde sizi aşılama için hazırlarız, bu aşamada özellikle
idrarınızı yapmamanızı isteriz.Aşılama kesinlikle ağrısız bir
işlemdir,jinekolojik muayene yaparmış gibi hazırlanırsınız, vajinanızı
ve rahim ağzı kanalındaki mukusu steril suyla temizleriz.Ardından rahim
ağzınızı tahriş etmeden özel bir kanül yardımıyla şırınga içindeki
hazırlanmış spermi rahim içine veririz.Bu işlem sırasında kanülü rahim
içinin uzunluğuna uygun şekilde rahim içine göndermek, rahmi uyarmamak
böylece rahmin kasılmasını ve spermlerin dışarıya atılmasını önlemek
açısından önemlidir.İşlem sonrasında yarım saat klinikte dinlendikten
sonra o gün istirahat etmenizi önererek sizi evinize yollarız
4-Aşılama sonrası destek tedavisi amacıyla ve sonraki gün başlamak
üzere,
-crinone vajinal jel veya
-progestan 200 kapsül ,
kullanacaksınız.Ayrıca aşılama sonrası 1 hafta süreyle her gün veya
günaşırı cinsel ilişkide bulunmanızı isteriz, bu da gebelik şansını
artıracaktır .Son olarak aşılama sonrası 12. gün kanda gebelik testi,
B-Hcg ,yaptırmanız ve sonucu bize bildirmeniz gerekmektedir.
|
|
|
Telefon :
0 356 214 2520
0 545 214 2520
Adres :
Yeşilırmak mahallesi Bosna
Caddesi 2. Sokak No : 17
OPET arkası
Bizim Toptan Market yanı
TOKAT
Mail Adresi :
yilmazseyyah@gmail.com |