|
MYOMLAR – HER YÖNÜYLE
Miyomlar rahim düz kaslarından gelişen ayrıca bağ dokusu da içeren iyi
huylu , halk arasında ki yaygın tabirle ‘UR’lardır. Miyomlarda
kanserleşme çok enderdir, ancak 2-5 / 1,000 oranında sarkomatöz
dejenerasyon olabilir, bu myomlar elle muayenede
yumuşaktırlar,ultrasoundda görünümleriyse homojendir.Miyomlar kadının en
sık karşılaşılan iyi huylu tümörleri olarak kabul edilirler.Yaş
ilerledikçe görülme sıklıkları artar, 20-35 yaş kadınların %20’si, 35
yaş üzeri kadınların yaklaşık %40’ında miyom vardır.Miyom oluşumu ve
büyümesinden hormonlar ve net olmasa da genetik faktörler sorumlu
olabilir.Östrojen ve progesteron hormonlarıyla miyomların büyümesi
arasında ilişki kesin gibidir. Östrojen hormonu özellikle menopoza
yaklaşan perimenopozal kadınlarda göreceli olarak yükselir ve tam bu
dönemde 40-45 yaşlar arası kadınlarda miyomlarda aşırı hızlı büyüme
görülür.Menopoz sonrasıysa östrojenin azalmasına bağlı olarak miyomlar
küçülmeye başlarlar. Bazı ailelerde miyomların sık görülmesi de genetik
yatkınlığın belirtisi olabilir.
Erken adet görmeye başlayanlarda, kısırlıkta- doğum yapmamışlarda, ilk
doğumunu geç yaşlarda yapanlarda miyom görülme sıklığı fazladır.Artan
vücut ağırlığıyla miyom görülme sıklığı arasında da bir ilişki
saptanmıştır.Ayrıca birinci derece akrabalarında miyom olanlarda ,miyom
gelişme riski 2,5 kat artmıştır.
Miyomlar rahimde,
– Submuköz (Rahimin iç tabakasına doğru büyüyen); boyutlarından bağımsız
olarak anormal vajinal kanamaya, adetlerin uzamasına neden olabilirler
.Bunlar bazen sapları ile rahmin iç boşluğuna ve daha sonra da servikal
kanaldan (rahim ağzından) vaginaya sarkabilirler. Bu durum “myoma
instatus nascendi” olarak adlandırılır.
– İntramural (rahim duvarı içinde yerleşik olanlar)
-Subseröz (rahimden dışarı karın boşluğuna doğru büyüyenler); bunlar ne
kadar büyük olurlarsa olsunlar pek şikâyete neden olmazlar
Miyomlarla ilgili en önemli değişim birçok miyomda olan
dejenerasyondur.Özellikle aşırı büyüyen miyomların kanlanması bozulur
,böylece beslenmesi bozulan miyom bir anlamda “çürümeye” başlar. İşte bu
durumda ortaya çıkan değişikliklere dejenerasyon denir. İleri derecede
dejenere olan miyomlarda nekroza bağlı olarak ikincil infeksiyonlar
gelişebilir. Bu dejenerasyonlar hyalinöz, myomatöz, septik, atrofik,
nekrotik, kalsifiye, kistik, yağlı, karneöz(kırmızı), sarkomatöz
şeklinde sıralanabilir.
Miyomlar çoğunlukla bir şikayet vermezler ve farklı nedenlerle yapılan
alt karın bölgesiyle ilgili veya jinekolojik muayenelerde fark
edilirler. Elle yapılan fizik muayenede rahim büyük ve düzensiz olarak
ele gelir. Miyomlar vajinal veya abdominal ultrasonografik muayene
sırasında da rahatlıkla izlenebilirler.Ultrasonda miyometriumun ekosu
normal kabul edilir. Miyom nodülünün ekosu miyometriuma göre daha düşük
yoğunluktadır. Myom nodülü çevresinde yuvarlak bir hale izlenmesi
tipiktir. MR ve BT dejenerasyonları, özellikle habis dejenerasyonları
tanımakta yararlı değildir.Myomların takibi 4-6 ayda bir yapılıp ,
büyümesi ve şikayetlerdeki değişim sorgulanır. Ancak bazen büyük
miyomları değerlendirmek veya yumurtalığa ait kitlelerden ayırt etmek
için BT ve MR gibi görüntüleme teknikleri gerekebilir. Histereskopi
ileyse submüköz veya intrakaviter miyomların , endometriyal polipler ile
ayrımı yapılabilir.
Miyomlara bağlı şikayetler ise miyomun yerine, büyüklüğüne ve miyomların
sayısına bağlıdır.Miyomların sık belirtileriyse;
-Anormal vajinal kanamalar;En sık görülen belirtilerden biridir. Daha
çok uzayan adet kanaması şeklindedir,aşırı fazla ve uzun süren adet
kanamaları olur. En sık rahim iç zarı,endometriuma yani her adet
döneminde kanayarak dökülen rahim içi dokusu, bası yapan ‘submüköz’
tabir edilen miyomlar kanama miktarını arttırırlar.Ayrıca intramural
miyomlar, özellikle perimenopozal dönemde orantısız östrojen
yüksekliğine bağlı hızla büyüyerek kanama sebebi olabilirler.Artan ve
uzayan kanamaya bağlı kansızlık ve kansızlığa bağlıda çarpıntı,
halsizlik ortaya çıkabilir.
-Adetle veya adetten bağımsız ağrı , cinsel ilişki sırasında
ağrı;Olguların 2/3′ü kasık ve alt batın ağrısından şikayetçiyken
sonradan gelişen dismenore (ağrılı adet) en sık şikayettir. Miyomlara
bağlı ağrı özellikle miyomda dejenerasyon varsa veya saplı olarak rahme
bağlı olan miyomların bu sapın etrafında dönmesi ile ortaya çıkar.
Herhangi bir organa bası yaparak ağrıya neden olmaları nadirdir. Bazen
rahim iç boşluğunda bulunan ve rahim ağzından vaginaya doğmak isteyen
miyomlar aşırı ağrı ve kanama yapar. ,
-Kasıklarda, karında şişlik, basınç, dolgunluk hissi ;Aşırı büyüyen
miyomlar çevre doku ve organlara bası yaparak belirti verirler.
Özellikle arkaya doğru, pelvis tabanına doğru, büyümeleri durumunda
kalın barsağa bası yaparak kabızlığa veya zor dışkılamaya sebep olurlar.
Rahmin ön duvarına yerleşmiş miyomsa idrar torbasına bası yaparak idrar
yolu sorunlarına sebep olabilir.
-Kısırlık ,
-Tekrarlayan gebelik kayıpları ve erken doğumdur.
Miyomların kesin tedavisi ise genel olarak cerrahidir ama miyom tanısı
alan hastanın şikayetleri ve sosyal ,yaşı- çocuk sahibi olma isteği,
durumu değerlendirilip diğer tedavi alternatifleri değerlendirilmelidir,
-miyoma bağlı şikayeti olmayan ancak miyom tespit edilenler; bunların
endişelenmemesi gerekir sadece ,aslında tüm kadınlarda olması gerektiği
üzere, 6-12 ayda bir düzenli olarak kadın doğum muayenelerini
yaptırmalıdırlar. Ancak anormal kanaması olanlara 40 yaş öncesi ve
kanama ilaç tedavisine yanıtsızsa, 40 yaş sonrasıysa ilaç tedavisi
denenmeden önce rahim iç tabakasının doku örneklemesi(tanı-tedavi amaçlı
küretaj) yapılmalıdır.Zaten 40 yaş sonrası tüm anormal kanamalarda
teşhis-tedavi amaçlı küretaj ve patolojik inceleme yapılması şarttır.
Miyomlarda Cerrahi Olmayan Tedavi Seçeneklerişöyledir,
-Gonadotropin releasing Hormon (GnRH) Analogları (Lucrin depot; Zoladex
depot,vb):Bu ilaçlar aylık veya 3 aylık olarak kullanılabilirler, etki
ettiği sürede miyomların hacmini küçültürler ama bu etki kalıcı değildir
ilacın etkisi geçtikten sonra miyomlar eski hacimlerine tekrar
ulaşırlar.Bu nedenle bunları tedavi edici değil de tedaviye yardımcı
olarak kabul etmek daha doğru gibidir.En yaygın kullanım amacı , cerrahi
öncesi bunların yardımıyla miyomların küçültülüp operasyonda kan kaybını
azaltmaktır .Ancak burada miyom ile rahim arasında ki sınır ortadan
kalktığı için miyomun cerrahi olarak çıkartılması zorlaşır ve rahme
zarar verme şansı artar. Bazen de menopoza girme döneminde olanları daha
erken menopoza sokup cerrahiden kaçınabilmek için kullanabiliyoruz ama
bu da herzaman effektif olmamaktadır.Yani bu iğnelerle miyomlar kalıcı
olarak küçülmüyor- bitmiyorlar.Ayrıca bunların kullanımı neticesinde
yapay menopoz geliştiği,dolayısıyla kemik erimesi,sıcak basması vb
şikayetler oluştuğundan, 6 aydan uzun kullanımları da tercih
edilmiyor.Bir diğer konuysa bu ilaçların çok pahalı olmasıdır.Sonuç
olarak benim için, pahalı olması,kanamayı azaltacak başka yöntemler
olması ve cerrahiyi zorlaştırıp rahme zarar verme riskini artırdığından,
tedavi alternatifi değillerdir.
-Levonorgestrel Salgılayan Rahimiçi Araç (Mirena-Hormonlu Spiral): 3
aylık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemi kan kaybını
önemli oranda azaltır, bu nedenle cerrahiye alternatif olarak hastalara
sunulmalıdır.Ancak hastalar ilk 3 ay içinde lekelenme tarzı kanamalar
olabileceği , adet kanamasının azalacağı ve hatta amenore (adet görmeme)
gelişebileceği konularında uyarılmalıdır. 1 yıl sonunda hastaların
%40’ında adetler tamamen kesilecektir. Düzensiz lekelenme tarzında
kanamalar, baş ağrısı, memelerde hassasiyet, şişkinlik ve cilt
reaksiyonları görülebilir ancak zaman içinde kaybolurlar .Mirenanın
kullanım süresi 5 yıldır ve önemli avantajlarından biri çıkartıldıktan
sonra hemen gebelik planlanabilmesidir.
-Hormon Tedavisi: düşük dozajlı doğum kontrol hapları veya adet
döneminin ikinci yarısında kullanılabilecek progesteron muadili ilaçlar,
miyom boyutunda büyümeye neden olmadan, adet dönemindeki kan kaybını
önemli ölçüde azaltır ve kansızlık gelişmesini önleyebilirler.Tabii bu
ilaçlar da miyomu cerrahi gibi yok edecek alternatifler değildir ancak
cerrahiye kadar kanamayı azaltıp zaman kazandırabilirler.
Miyomlarda cerrahi tedavi seçenekleriyse şöyledir,
-Histerektomi (Rahimin ameliyatla çıkarılması) : çocuk isteği olmayan,
menopoza yaklaşmış ve belirti veren kadınlar için kesin tedavi şeklidir.
Histerektomi , karın yoluyla açık- kapalı, laparaskopik, veya vaginal
yolla yapılabilir. Hastanın yaşına bağlı olarak yumurtalıklar
bırakılarak menopoza girmesi de önlenir.Hızlı büyüyen özellikle
menopozda büyüyen myomlarda habis olma riski nedeniyle rahmin alınması
önerilir.
-Miyomektomi: Doğurganlık isteği hiç olmasa dahi, birçok kadın
rahimlerini miyom nedeniyle aldırmak istemezler. Kadınların bu
tercihlerine saygılı olunarak tüm tedavi seçenekleri
sunulmalıdır.Karından laparaskopi veya açık ameliyat ile yapılabilen
miyomektomi de amaç sadece olan miyomların çıkartılmasıdır. Hastanın
üreme kapasitesini koruma isteği varsa zaten miyomektomi
yapılmalıdır.Ancak hiçbir zaman hastaya ameliyatla ilgili garanti
verilemez, bazı durumlarda miyomun alınması sırasında oluşabilecek
sorunlara bağlı olarak rahim tümden veya kısmen alınabilir.Bir diğer
konu ise miyomların tekrarlamasıdır, sadece miyom alınan bir ameliyattan
kısa bir süre sonra dahi yeni bir miyom gelişebilir.O nedenle çocuk
sahibi olmak istemeyen ama rahmini de aldırmak istemeyen kadınlara bu
tür bir riskin olduğu üstüne basa basa anlatılmalıdır.
Cerrahiye Alternatif Diğer Tedaviler
Üreme isteği olmayan ancak rahmini de aldırmak istemeyen bir çok kadın
için alternatif ,ama halen çok yaygın olmayan, tedaviler söz
konusudur.Bu alternatif tedavi seçenekleri günümüzde halen deneysel
olarak görülmelidirler.
-Uterin Arter Embolizasyonu (UAE): Kasıktan geçen ana atar damara
kateterle girilip ,rahimi besleyen damarlara tıkayıcı ajanlar verilir.
İşlemden sonra miyoma giden kan akımın durması veya azalmasına bağlı
ağrı olabilir. 3 ay sonra hastaların kanama şikâyetlerinin %83, ağrılı
adetlerin %76 azaldığı görülmüştür.Doğurganlık beklentisi olmayan
kadınlarda önerilebilir.
-Manyetik rezonans ile yönlendirilen odaklanmış ultrason: Gebelik
isteyen kadınlara önerilmez.Miyom dokusundaki proteinin denatürasyonu ve
hücre ölümünün sağlanması amaçtır.
Burada biraz da gebelikte miyom konusuna değinmek istiyorum.Tüm
gebeliklerin yaklaşık %1 ile 4’ünde miyom saptanır ve bu gebelerin
sadece %10’unda miyomlara bağlı sorun gelişir. Sorun çıkması miyomun
yerleşim yeri ile ilgilidir,subseröz denilen ve rahimin iç boşluğuyla
ilgisi olmayan veya dışarı doğru büyümüş miyomlar sıklıkla sorun
çıkarmazlar. Gebelikte miyomların klasik olarak büyüdüğü söylense de,
gebeliğin miyomlar üzerine değişken ve tahmin edilemeyen bir etkisi
olmaktadır.Bazı miyomların büyüdüğü, buna karşın bir kısmının değişmeden
kaldığı ve hatta küçüldüğü saptanmıştır.% 70 miyomlu gebede miyomların
aynı kaldığı tespit edilse de esas sorun olan %5 lik hastada ise
miyomlarda hızlı hücre ölümleri, dejenerasyon, olabilir. Gebelikte en
sık görülen dejenerasyon kırmızı (karneöz)dejenerasyondur ve en sık
gebeliğin 20-22. Haftasında gelişir, ciddi kramp tarzı, erken doğumu da
tetikleyebilen, ağrılara neden. Nadiren hafif bir kanama olabilir,
dejenasyona bağlı olduğu düşünülen ağrı, ağrı kesici ve yatak istirahati
ve bol sıvı alımı ile tedavi edilebilir. Gebelikte büyük olmayan
miyomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük miyomlar çocuğun başının
doğum kanalına girmesine engel olabilir veya bebeğin dönmesini
engelleyerek doğum kanalına ters veya yan girmesine dolayısıyla
sezaryene neden olabilirler.Miyomlar ayrıca düşük ve erken doğum riskini
artırabilir. Ayrıca miyom nedeniyle bebeğin eşi rahim ağzını kapatacak
(plasenta previa) şekilde yerleşebilir dolayısıyla sezaryen ihtimalini
ve doğum sonrası kanama riskini arttırır.Ayrıca rahmin iç zarına yakın
bölgede olan miyomların üzerine doğru büyüyen bebek eşi doğum ağrıları
başladığında erkenden, daha doğum olmadan ayrılabilir veya doğum
sonrasında zor ayrılabilir.Aşırı ve bol kanamaya neden olabilen bu
durumlar hayati tehlike de, hem anne hem bebek için,
oluşturabilir.Gebelik öncesinde açık veya laparaskopik miyomektomi
ameliyatı olanlarda ,doğum kasılmaları-ağrıları sırasında düşük bir
ihtimal olsa da rahmin yırtılması riskinin olduğunun bilinmesinde fayda
vardır.
Sıkça istenen bir durumsa sezaryen sırasında miyomunda alınmasıdır.Ancak
sezaryen sırasında gebe rahminin aşırı derecede kanlanması ve bunun
sonucunda çıkarılan miyom yerinden kanamanın durdurulamaması, hatta bu
yüzden rahmin alınması, riski nedeniyle miyom alınması önerilmez.Fakat
miyom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında
alınabilir.
Peki ilk defa gebe kalan ve doktor kontrolünde gebelik+ miyomu olduğu
anlaşılan bir gebeye nasıl yaklaşıyoruz.Öncelikle burada önemli olan
gebeliğin olmasıdır dolayısıyla anne adayıyla karşılaşılabilecek bütün
sorunları paylaşıp , risklere rağmen gebeliğin devamı için onayını
alıyoruz.Bu tip gebelikleri daha yakın ve daha sık kontrollerle takip
ediyoruz.Doğum aşamasına gelindiğinde ise eğer tıbbi bir neden yoksa
normal doğumu öneriyoruz .Ancak bilinmelidir ki sezaryen de de normal
doğum da da riskler mevcuttur.Doğum sonrası ise ilk 48 saat çok
önemlidir bu dönemde, rahimin kasılarak kanama miktarını azaltacak
mekanizmaların devreye miyom nedeniyle girememesi sonucu ortaya
çıkabilecek ‘atoni kanamalarına’ yönelik önlem alınması gerekir.
Miyomları olan ve gebeliğini sorunsuz olarak tamamlayan hastalarda en az
3 ay miyomun küçülmesi için beklenmelidir, çoğunlukla myom 3 – 6 ay
sonunda eski büyüklüğüne dönecektir. Ancak miyomun küçülmemesi veya
tedaviye cevapsız ağrı, kanama durumunda myomektomi ameliyatı
planlanabilir. Miyoma bağlı bir sorun yoksa cerrahi doğum sonrası en
erken 6. ay da planlanmalıdır.
|
|
|
Telefon :
0 356 214 2520
0 545 214 2520
Adres :
Yeşilırmak mahallesi Bosna
Caddesi 2. Sokak No : 17
OPET arkası
Bizim Toptan Market yanı
TOKAT
Mail Adresi :
yilmazseyyah@gmail.com |
